منهاي حرف

اعتیاد به عنوان یکی از پدیده های ناهمگون امروز چنان نظام اجتماعی جوامع را نشانه رفته که کارشناسان معتقدند کسی در برابر آن مصون نیست.  دکتر بهروز کارگری پژوهشگر حوزه اعتیاد و کارشناس مسئول نظارت بر مراکز درمان اعتیاد آذربایجان غربی  نیز معتقد است در پروسه درمان این بیماری منحصر بفرد و پیچیده نقش حمایتهای اجتماعی بسیار برجسته و مهم است و نمی توان درمان را بدون این حمایتها به سرانجام رسانید.

 خانواده ای که باخبر شده است یکی از اعضایش مواد مخدر مصرف می کند، چگونه باید نسبت به او واکنش نشان بدهد؟

 برخورد خانواده ناشی از سطح آگاهی، دانش، شناخت و تجربه آنها از مفهومی به نام اعتیاد و معتاد است. تجربه بالینی ما بیانگر این موضوع است که ما در مفهوم بیماری و درمان اعتیاد به ویژه در سطح مخاطبین عام و خانواده ها با مشکلات بسیار جدی مواجه هستیم.البته یکی از علل این موضوع به رویکرد درمانی ما بر می گردد. به این نحو که مفهومی به نام ترک اعتیاد را ما درمانگران مطرح کردیم و به آن دامن زدیم. در تبلیغات مان عبارت هایی را به زبان آوردیم که چنین تلقی شده اگر بیمار را در مرکز اقامتی یکی دو ماه بستری کنیم بیمار به پرهیز کامل به عبارتی به یک ترک خواهد رسید. در حالی که واقعیت این است مفهوم ترک اعتیاد با اینکه جزو اهداف ما است با این همه با توجه به واقعیت و تجربه جهانی رسیدن به پرهیز کامل به دلایل متعدد در حال حاضر جزو اهداف اصلی درمانی ما نیست. با این مقدمه خواستم ورود پیدا کنم به این بحث که متاسفانه نگاه جامعه و خانواده به بیمار معتاد واقع بینانه نیست.

 خانواده به دنبال این است بیمارش را به یک مرکز درمانی بسپارد و بعد خروجی این کار خروج بیمار به شکل ترک کامل باشد  در حالی که ما در تعریف و ماهیت بیماری مفهومی به نام عود و وسوسه داریم که به خاطر این موضوع ماهیت بیماری را مزمن تعریف می کنیم. به شکلی که در کمتر از یکسال بیماری دوباره عود می کند. این بیشتر به جنبه روانشناختی بیماری برمی گردد که در اثر مصرف مواد در سیستم اعصاب مرکزی بیمار اتفاقاتی شیمیایی می افتد  و مسیری به نام پاداش در مغز فعال می شود و خاطره و تجربه مصرف برای سالیان سال در ذهن و حافظه بیمار حک می شود و در مرحله پاکی هر زمان این حافظه زنده بشود بیمار شدیدا دچار وسوسه و میل به مصرف مجدد می شود.

 پاسخ روشنی از سوالم نگرفتم. خانواده در مواجهه با اعتیاد یکی از اعضا چه واکنش مشخص از خود شان دهد؟ واکنش قهری و یا انکار و پاک کردن صورت مسئله؟

 انتظار ما از خانواده این است که فرد را بیمار تلقی کنند. به فرض مثال وقتی مرد خانواده یا یکی از اعضا دچار بیماری گلو درد چرکینی می شود و یا ذات الریه می گیرد خانواده چه واکنشی از خود نشان می دهد. می خواهیم همین واکنش را نسبت به بیماری اعتیاد هم از خودشان دهند.

 پذیرش فرد معتاد به عنوان یک بیمار فکر نمی کنید سخت باشد؟

 نه. این واقعیتی است که باید به آن برسیم. شما به عنوان یک رسانه خیلی راحت بیان می کنید سخت است و واکنش نشان می دهید.

 اما آقای دکتر باید پذیرفت که در حال حاضر با توجه به شرایطی که من و شما شاهد آن هستیم پذیرش معتاد به عنوان  بیمار برای بسیاری از خانواه ها امکان پذیر نیست. چون این بیمار به راحتی دست به سرقت می زند و انواع و اقسام جرم و قانون شکنی ها را مرتکب می شود در حالی که سایر بیماری ها این چنین نیستند.

 اجازه بدهید از زاویه ای دیگر به قضیه تگاه کنیم. یکی از چالش های امروزی خانواده و جامعه این است که آیا می توان فرد معتاد را به عنوان یک بیمار قبول کرد؟ سازمان بهداشت جهانی در تعریف اعتیاد می گوید که پدیده ای است سیاسی، اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی ، حتی نظامی و در نهایت بهداشتی. نگاه ما در این مصاحبه از منظر بهداشتی است. لذا اعتقاد ما بر این است که این یک بیماری است. برای این نیز دلیل داریم. اگر فردی را بیاورند و به ما نگویند که این فرد مصرف کننده مواد است ولی یک سری تغییرات رفتاری، شخصیتی، هیجانی و عاطفی دارد. بعد از یک معاینه تشخیصی با بیمار متوجه می شویم این فرد دچار توهم، هذیان، سوء ظن نسبت به همسر است. رفتارهای فردی و خانوادگی، اجتماعی و شغلی اش مختل شده است.  اسکن های مغزی هم گویای این امر است که تغییراتی در ساختار مغز به وجود آمده که اگر کسی نگوید این فرد شیشه مصرف کرده ما چنین تشخیص خواهیم داد از جمله احتمال عفونت، شروع یک سرطان و… . اما علت چیست؟ در بررسی ها متوجه می شویم تا دیروز سالم بوده اما براثر مصرف مواد در یک فاصله زمانی در سطح مغز اتفافاتی رخ داده است و علم امروز معتقد است که این تغییرات بیماری زاست.اما اینکه مردم چرا نمی خواهند قبول کنند بر   می گردد به نکاتی که شما اشاره کردید. تفکراتی از قبیل اینکه« با اراده خودش رفته و مواد مصرف کرده پس اگر خودش بخواهد میتواند ترک کند. کسی که او را وادار نکرده بود برود از نان زن و بچه اش بزند و برود مواد بخرد» و…  .

 و اگر این فرد بیمار تلقی نشود چه اتفاقی رخ خواهد داد؟

 این می شود که یک نگاه غیر علمی و غیر واقع بینانه ای حاکم خواهد شد. بیشتر سعی ما در مراکز درمانی بر این است تا قبل از بیمار خانواده اش را پذیرش کنیم چراکه در صورت متقاعد شدن خانواده آنها به راحتی در روند درمان مشارکت می کنند. چطور در بیماری مثل سرطان خانواده همه هستی و نیستی خودش را پای کار میگذارد تا آن را درمان کند آن هم با علم به اینکه این سرطان بهبود یافتنی نیست اما در اعتیاد خیلی کم شاهد چنین صحنه ای هستیم.

 اراده در پروسه درمان بیماری اعتیاد تا چه حد موثر است؟

 بیمارانی که با انگیزه خوبی برای درمان وارد می شوند میزان پاکی و مدت آن در انها بیشتر است. این اراده و خواستن خیلی برای ما مهم است و به همین منظور دوره آموزشی تحت عنوان راغب سازی بیمار را برای ترغیب او به پروسه درمان بویژه در مراکز گذری درمان اعتیاد انجام می دهیم. در این مراکز بیمار خدماتی از قبیل استحمام، یک بسته سرنگ استریل و غذای گرم دریافت می کند. ما دنبال آن هستیم تا شرایط را برای فردی که تزریقی است جهت ورود به درمان آماده کنیم. شما اگر او را حبس هم کنید شک نکنید بعد از رهایی بلافاصله بجای اینکه به سراغ خانواده اش برود یک راست به سراغ مواد می رود. چنین بیماری شرایط ورود به درمان را ندارد.خب تکلیف ما چیست؟ نمی توانیم رهایش کنیم. اگر رهایش کنیم در اثر تزریق مشترک ایدز می گیرد. ایدز را به زن و بعدش به بچه اش و سپس به جامعه انتقال می دهد.

 اما وقتی همین فرد ورود کرد به مراکز گذری ما در یک پروسه ابتدا درصدد راغب سازی هستیم یعنی آرام آرام. و کار را تا مرحله ای که به درجه استیصال و واماندگی برسد و خسته شود از تزریق ادامه می دهیم. آن وقت است که خستگی کار از تن مان خارج می شود.

 شما به نقش انگیزه و اراده اشاره می کنید. پس معتاد کارتن خوابی که نیروی انتظامی از سطح خیابان جمع آوری کرده آیا می توان امیدوار بود که با کمک نیروی قهریه ترک کند؟سوال من این است پس ما برای معتاد کارتن خواب باید چه کار کنیم؟

 فشار و خواست اجتماعی بر این است که حداقل آنها را از منظر عمومی جمع آوری کنیم. و در گام بعدی سازماندهی و ساماندهی است. تا زمانی که به آن انگیزه درونی برسد در بحث ساماندهی هیچ راهی نداریم جز اینکه آنها را بیاوریم و در یک مرکزی ابتدا عوارض بیماری را کنترل  و به جای تزریق از متادون استفاده می شود و او را در فضایی قرار می دهیم که هر روز مددکار و مشاور با بیمار کار می کنند. با این همه عود و برگشت بیماری یک واقعیت علمی است. و منابع علمی معتقدند بیش از ۷۰ درصد بیماران در کمتر از یکسال دوباره به سمت مواد برگشت دارند اما این عود و وسوسه به معنای ناامیدی نیست.

 صحبتم این است هرچقدر بتوانیم در سطح رسانه ها در خصوص ماهیت و سیر بیماری بیشتر توضیح دهیم به روشنگری موضوع کمک شایانی خواهد شد. و تا زمانیکه خانواده متقاعد نشده که معتاد بیمار است نگاه حمایتگرانه ای نخواهد داشت. و به محض عود بیماری مشخص است که چه اتفاقی روز می دهد. درگیری درون خانواده و درگیری خانواده با تیم درمانی. بارها و بارها با این صحنه ها مواجه بودیم که خانواده معترض شده درمان شما موثر نبوده در حالی که واقعیت این نیست. واقعیت این است که این یک بیماری روانی، مزمن و عود است و پروسه درمانش نیز طولانی است.

 بسیاری از خانواده ها تاب و تحمل این پروسه طولانی را ندارندو ترجیح  می دهند سراغ مراکزی بروند که مدعی هستند در کمتر از یک سال معتاد را بهبود می دهند. این را چطور ارزیابی می کنید؟

  اگر ما در تعریف بیماری به یک اتحاد نظری برسیم به طور طبیعی در درمان هم نقاط مشترک را با هم طی می کنیم. اگر قبول کنیم بیماری مزمن است پس درمان آن نیز طولانی خواهد بود. وقتی گفته می شود بیماری روانی است به طور طبیعی بیماری های روانی برخلاف بیماری های جسمی زمانبر، سخت و پوست کلفت هستند. درمان را به دو مرحله تقسیم می کنیم. مرحله اول سم زدایی است. در این مرحله به دنبال آن هستیم تا اثر مواد را از گیرنده های بدن پاک کنیم. این پروسه یکی دو هفته طول می کشد. سم زدایی ۱۰ درصد پروسه درمان را شامل می شود. سپس وارد مرحله درمان نگاهدارنده می شویم. البته با این تفکر که این بیماری برگشت پذیر است. برای مقابله با این وسوسه و برگشت پذیری هم دارو داریم از متادون گرفته تا  بوپرنورفین . بیمار با متادون میزان وسوسه اش کاهش می یابد و می تواند به سرکار عادی خودش برگردد. با متادون می تواند نقش همسر و پدر را در خانواده ایفا کند. یعنی عملا چه اتفاقی می افتد؟  یعنی ما با متادون برگشت بیمار به خانواده و جامعه را شاهد هستیم. خیلی ها می پرسند مگر متادون اعتیاد آور نیست؟ چرا متادون خودش ماده مخدر و اعتیاد‌آور است اما با این تفاوت که در مواد مخدر قدیمی و جدید عملکرد فرد مختل و بیمار به سمت عوارض ان می ورد اما در متادون برگشت بیمار را به جمع خانواده و جامعه را داریم منهای عوارض. پس با این حساب متادون یک مدل درمانی موفق است. در بخش دوم تلفیقی از درمانهای دارویی و درمانهای غیر دارویی را داریم. درمانهای غیردارویی همان مفهوم بازتوانی را دارد که شامل آموزش های مهارتهای زندگی، خانواده، مقابله ای، روان درمانی و حمایتهای اجتماعی می شود. به طور طبیعی اگر معتادی در فقر به سر ببردو بیکار باشد و اگر نتوانیم او را به مرحله اشتغال برسانیم دوباره روز از نو روزی از نو! بر همین اساس امسال ۵۰۰ سهمیه حرفه آموزی داریم. هرچقدر بتوانیم درمانهای غیردارویی را بیشتر کنیم میزان پاکی بالا می رود.

 شاهد افزایش قیمت داروهای ترک اعتیاد هستیم این موضوع تا چه حد بر روی پروسه درمان تاثیر منفی دارد؟

 افزایش قیمت در هزینه های درمانی براساس ابلاغ وزارت بهداشت و در چارچوب خاصی است. هزینه ای که بیمار در مراکز درمانی برای مجاز برای خدمات سرپایی و متادون پرداخت می کند حدود ۸۷ هزار تومان است . که این رقم نیز در مقابل تمامی خدماتی است که در مرکز از قبیل پزشکی، معاینات، دارو، تست های تشخیصی، مشاوره و… دریافت می کند. این تعرفه هم با توجه به نرخ تورم  و میزان خدمات ارائه شده واقعی نیست.

 پس با این حساب این میزان هم کم باید باشد؟

 نمی گویم کم است حداقل می گوییم اگر قرار است ما نگاهی منصفانه به قضیه داشته باشیم عادلانه نیست. در خصوص افزایش داروی متادون آخرین خبری که بنده دارم این است که در بخش دولتی از ۲۶۰۰ تومان رسیده به ۳۲۰۰ تومان یعنی افزایشی ۶۰۰ تومانی.

 خب پس این افزایش قیمت بر روی درمان اثرخواهد گذاشت.

 نمی توانم قبول کنم. ببینید میانگین مصرف مواد دریک فرد چقدر است؟ سال ۱۳۸۶ موسسه ای معتبر میانگین هزینه ماهانه یک فرد معتاد را ۱۸۷ هزار تومان برآورد کرد. امروز این رقم به جهت ورود مواد مخدر صنعتی بالا تر رفته است. اما رقمی که از بیمار اخذ می شود ۸۷ هزار تومان است که آن هم در همان جلسه نخست گرفته نمی شود و بیمار ماهی ۲۰ هزار تومان آن را پرداخت میکند. شما این رقم را با ویزیت یک سرماخوردگی ساده مقایسه کنید!

منظور بنده این است که ارزش خدمات را زیر سوال نبریم. می توانیم با ورود به حمایتهای اجتماعی از قبیل بیمه این مسائل را حل کرد.

 شما جزو موافقان ورود بیمه به پروسه درمان معتادان هستید ؟

 بنده موافق بحث حمایتهای اجتماعی هستم و معتقدم حمایتهای اجتماعی اول باید تعریف عملیاتی بشود. دوم اجرا. سوم تعریف ساختارها و چهارم هم نهادینه شدن نگرش حمایتهای اجتماعی. این را به شما عرض کنم که اگر حمایتهای اجتماعی را از بیمار بگیرید میزان برگشت پذیری بالا می رود.

 اما بیمه های ما در شرایط فعلی هم از کارایی خاصی برخوردار نیستند و به نوعی معیوب هستند پس چطور می توان انتظار داشت همین بیمه ها بتوانند در این زمینه موفق عمل کنند؟

 این موضوع را من ورود پیدا نمی کنم چون در صلاحیت تخصصی من نیست. من بر این اصل معتقدم که حمایتهای اجتماعی چه در درمان و چه در بازتوانی نیاز است. ای کاش می توانستیم نگاه درآمدزایی اعتیاد را مدیریت کنیم. یعنی باید پذیرفت یکی از دلایل گرایش به سمت ایجاد مراکز درمان بحث سودآوری این مراکز است. البته این که مراکز جدید در همین استان ایجاد شود خود نقطه قوتی است چون در آذربایجان غربی به ایجاد مراکز جدید نیاز داریم. اما با این همه یکی از نقاط ضعفی که در دردرمان شاهد هستیم یک دلیلش ریشه در درآمد زایی و سودآوری مراکز دارد. بنابراین مدیریت رابطه پولی بیمار و مرکز و حرکت به سمت رابطه ای مبتنی بردرمان مورد نیاز است.

 رابطه پولی هم به مرکز صدمه می زند و هم بیمار. بیمار در تهیه پول دچار مشکل است و مرکز هم با توجه به خدماتی که ارائه می دهد این هزینه همخوانی ندارد با حجم فعالیتش. بنابراین این وسط شکافی هست. بیمار در تلاش است خدمات را بگیرد  اما در تامین هزینه ها مشکل دارد و این بارها و بارها باعث شده تا درمان را رها کند و یا متوسل به روشهای غیراخلاقی از جمله سرقت و… بشود تا هزینه ها را تامین کند. اگر بتوانیم رابطه پولی را مدیرت کنیم نمی گویم حذف چون مدیرت بخشی از آن می تواند  حذف باشد. در آن صورت من درمانگری هستم که صبح تا ظهر فقط به درمان بیمار فکر می کنم نه چیز دیگری.

 رشد قارچ گونه مراکز ترک اعتیاد غیرمجاز هم ناشی از همین سودآوری است؟

 بله. الان ما گرایش ویژه ای را در پزشکان برای پرداختن به درمان معتادین می بینیم . البته ما در بحث نظارت هم بسیار توانمند عمل می کنیم. از سال گذشته کمیته نظارت استانی تشکیل یافته و این کمیته هر هفته در قالب تیم هایی نظارت از مراکز را عهده دار است.

 اثربخشی شربت متادون این روزها به خاطر افزایش قیمت قرص متادون کاهش یافته و علت آن هم به ترکیباتش مربوط می شود که ناشی از رقیق‌سازی و کم‌کردن مواد اولیه اثربخش در شربت است.این موضوع را می پذیرید؟

 محتمل است. اما آنچه که هست اینکه مراکز درمانی ملزم به رعایت تعرفه ها هستند و ما هم با مشاهده تخلف به شدت برخورد می کنیم.

 شما در صحبتهایتان اشاره داشتید به اینکه تعرفه های فعلی کفاف حجم کثیری از خدمات را نمی کند پس با این حساب این احتمال وجود دارد که مراکز برای جبران این شکاف از کیفیت خدمات بکاهند.

 چنین چیزی در مراکز اتفاق نمی افتد به این دلیل که عمده مراکز با اکثریت ظرفیت ۱۳۰ نفری یعنی حدود ۳ برابر افزایش ظرفیت را از سال گذشته به مراکز دادیم و انتظار هم بر این است تا با این کار از کیفیت خدمات کاسته نشود. بر کیفیت خدمات نیز نظارت دقیق داریم. از شما دعوت می کنم تا در یکی از جلسات نظارتی ما حضور یابید و از نزدیک ملاحظه کنید که پرونده بیماران مورد به مورد و دقیق مورد بررسی قرار می گیرد. اینکه آیا متادون درست داده شده؟ اینکه همان بحث رقیق سازی که گفتید صورت گرفته و… این علاوه بر کنترل های محسوس و نامحسوسی است که داریم.

 ارتباطات بین بخشی را در بحث درمان چطور ارزیابی می کنید؟

 از سال گذشته که بنده ورود پیدا کردم به این حوزه بسیار عالی بوده و شاهد یک تعامل خوب در بین اعضای شورای همانگی مبارزه با موادمخدر استان هستیم.

 خروجی این تعاملات چه بوده است؟

 خروجی این تعاملات قابل ارزیابی است. منتهی شما باید مصوبات را داشته باشید و آن وقت خروجی را بسنجید. می توانم بگویم که ۸۰ درصد مصوبات اجرایی شده است. از بحث آموزشی گرفته موضوع افزایش مراکز درمانی.

 گویا یکی از سیاستهای شما بحث افزایش مراکز ترک اعتیاد است چه تعداد مرکز جدید نیازداریم؟

 وزارت بهداشت شاخص جمعیتی تعریف کرده که به ازای هر ۱۵ هزار نفر جمعیت یک مرکز درمانی. از طرفی گفته می شود  بین ۱۸ تا ۲۵ هزار معتاد در استان داریم و اگر به طور میانگین ۱۳۰ نفر معتاد برای ۱۰۰ مرکز موجود در استان در نظر بگیریم حدود ۱۳ تا ۱۵ هزار نفر تحت پوشش هستند و برای جبران این فاصله نیازمند ایجاد مراکز جدیدی هستیم.

 آمار معتادین که اشاره کردید جدید است؟

 آخرین آماری است که شورای هماهنگی مبارزه با مواد مخدر استان اعلام کرده است.

 آیا هرکسی پتانسیل معتاد شدن را دارد؟

 بله.

 خانواده هایی مدعی هستند چون فرزندانشان را تحت کنترل دارند لذا آنها در برابر اعتیاد مصون هستند نظر شما در این خصوص چه می تواند باشد؟

 اگر به علل گرایش به اعتیاد نگاهی بیندازیم من فکر می کنم تا حدود زیادی به سوال شما پاسخ داده باشم. یکسری علل فردی است. اعتماد به نفس، عزت نفس، وضعیت روانی و… خب با این حساب از همین خانواده ها که مدعی هستند برای تربیت فرزندانشان چیزی کم نگذاشتند سوال د ارم که برای ایام تعطیلات تابستانی چه برنامه ای دارند؟ برای مدیریت عواملی که درون خانواده به جای فرصت به تهدید تبدیل شده چه برنامه ای دارند؟ برای استفاده از اینترنت و تلفن همراه بچه هایشان چه برنامه ای دارند؟ آیا صرف اینکه بچه من نماز می خواند می تواند بیانگر الگوی موفق تربیتی باشد؟ شما فکر می کنید روحانی معتاد نداشتیم؟ نماز خوان معتاد نداریم؟اگر چه به این اعتقاد دارم که مذهب به معنای واقعی و ارزشهای دینی عاملی بسیار مهم در پیشگیری از اعتیاد است با این همه به شرط و شروطی که من بلد نیستم نسخه آن را بنویسم و باید بزرگان این حوزه نسخه نویسی کنند. برای من مهم این است که خداوند سبحان را چنان در قلب فرزندم بکارم که در غیاب من حضور خدا را در پای کامپیوتر و اینترنت احساس کند. من که توانایی ندارم ۲۴ ساعته بچه ام را رصد کنم که اصلا درست هم نیست. فراموش نکنیم بچه ها خیلی باهوش تر از ما هستند. خطای اول این ساده اندیشی است که ادعا کنیم ما مصون از اعتیاد هستیم.